ニコ・ドライブ公式オンラインショップ
ハンドコントロールをお振込にてご購入の方限定でオリジナルバッグをプレゼントいたします!!※注意 お振込以外の場合はバッグのプレゼントは対象外です。
個人/法人
必須
「法人」をお選びの際は、以下の内容も入力ください。
会社名
担当者名
電話番号
メールアドレス
貴社ご住所
納品先ご住所
※貴社住所と納品先が同一の場合は空欄
希望納期
お支払予定日
※当月締め翌月25日払い(初回のお取引または未契約の法人様の場合は前払いのみとなり、製品はお振込確認後の発送となります。何卒ご了承いただきますようお願い申し上げます。)
お名前 (ご利用者様のご本人氏名)
フリガナ
※ご注意 携帯電話のメールアドレスは送信エラーとなる可能性がございます。ご購入時の重要な情報をお伝えいたしますので、アドレスはパソコンのアドレスをご記入いただくようお願い申し上げます。携帯電話メールアドレスの場合、クレジットカード決済ができませんので、必ずご確認いただきますようお願い申し上げます。
配送先
※ご注意 法人のお客様はご利用者ご本人様のご住所をご記入ください。製品の納品は御社納品先ご住所へお送りいたします。
性別
年代
障害名/疾患名
※例:脊髄損傷 胸椎4番、糖尿病、腰椎椎間板ヘルニア 等
障害者手帳の等級
※例:1種1級、手帳無し 等
ハンドコントロール取り付け予定車種/年式/車両形式
※例:トヨタ プリウス 2018年式 等
気になっている事はございませんか?
ハンドコントロールをどんな事に使いたいですか?
どちらでお知りになりましたか?
検索キーワードを具体的にご記入ください。
その他、どこでお知りになったかをご記入ください。
お支払い方法
※補助金申請後のご購入の際、領収書を発行いたしますので、お支払い方法は銀行振込(先払い)のみとさせていただきます。(クレジットカードや代引きでのご購入は補助金用領収書を発行出来かねますので、ご遠慮いただきますようお願い申し上げます。)※クレジットカード決済の場合、VISA・マスター以外をご利用時は備考欄に必ずご記入ください。また携帯電話のメールアドレスはご決済メールが届きませんので、パソコンメールアドレスのご登録をお願い申し上げます。
手数料は回数によって異なります。 オリコでのローンご契約時に金額をご確認の上、ローン会社様へ直接お支払い頂く事となります。
購入希望商品
※北海道・沖縄・一部離島への発送には送料1,300円(プラス消費税)に加えて、発送手数料1,000円(プラス消費税)が加算されます
ハンドコントロールのご希望のカラーをお選びください。
その他・備考
※入力していただいた個人情報はニコ・ドライブにて管理し、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。
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お客様に合ったお支払い方法をお選びいただけます。
A
銀行振込 / クレジットカード決済 / 分割払い / 代金引換 / 補助金申請書類に対応
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