購入フォーム - 【ニコドライブ 】手動運転補助装置

購入方法お得な!HOW TO BUY

ニコ・ドライブ公式オンラインショップ

注文フォーム

  • 以下のフォームにご記入の上、ご希望の商品をお選びください。
    メールアドレス宛に必要事項をご連絡差し上げます。
  • 補助金申請用の書類につきましては「補助金申請の流れ」STEP2よりお申し込みください。以下申し込みは補助金申請受理後にご購入いただくページとなります。
  • 法人様の代理購入につきましてもこちらよりお申込をお願いいたします。
  • 個人/法人

    必須

「法人」をお選びの際は、以下の内容も入力ください。

  • 会社名

    必須

  • 担当者名

    必須

  • 電話番号

    必須

    - -
  • メールアドレス

    必須

  • 貴社ご住所

    必須

    -
    ご住所
  • 納品先ご住所

    ※貴社住所と納品先が同一の場合は空欄

    -
    ご住所
  • 希望納期

    必須

  • お支払予定日

    必須

    ※当月締め翌月25日払い(初回のお取引または未契約の法人様の場合は前払いのみとなり、製品はお振込確認後の発送となります。何卒ご了承いただきますようお願い申し上げます。)

  • お名前 (ご利用者様のご本人氏名)

    必須

  • フリガナ

    必須

  • 電話番号

    必須

    - -
  • メールアドレス

    必須

    ※ご注意 携帯電話のメールアドレスは送信エラーとなる可能性がございます。ご購入時の重要な情報をお伝えいたしますので、アドレスはパソコンのアドレスをご記入いただくようお願い申し上げます。携帯電話メールアドレスの場合、クレジットカード決済ができませんので、必ずご確認いただきますようお願い申し上げます。

  • 配送先

    必須

    -

    必須

    ご住所

    ※ご注意 法人のお客様はご利用者ご本人様のご住所をご記入ください。製品の納品は御社納品先ご住所へお送りいたします。

  • 性別

    必須

  • 年代

    必須

  • 障害名/疾患名

    必須

    ※例:脊髄損傷 胸椎4番、糖尿病、腰椎椎間板ヘルニア 等

  • 障害者手帳の等級

    必須

    ※例:1種1級、手帳無し 等

  • ハンドコントロール取り付け予定車種/年式/車両形式

    必須

    ※例:トヨタ プリウス 2018年式 等

  • 気になっている事はございませんか?

  • ハンドコントロールをどんな事に使いたいですか?

    必須

  • どちらでお知りになりましたか?

    必須

    検索キーワードを具体的にご記入ください。

    必須

    その他、どこでお知りになったかをご記入ください。

  • お支払い方法

    必須

    ※補助金申請後のご購入の際、領収書を発行いたしますので、お支払い方法は銀行振込(先払い)のみとさせていただきます。(クレジットカードや代引きでのご購入は補助金用領収書を発行出来かねますので、ご遠慮いただきますようお願い申し上げます。)
    ※クレジットカード決済の場合、VISA・マスター以外をご利用時は備考欄に必ずご記入ください。また携帯電話のメールアドレスはご決済メールが届きませんので、パソコンメールアドレスのご登録をお願い申し上げます。

    回希望

    手数料は回数によって異なります。
    オリコでのローンご契約時に金額をご確認の上、ローン会社様へ直接お支払い頂く事となります。

  • 購入希望商品

    必須

    商品合計
    0 円(税込)
    代引き手数料
    1,000円(プラス消費税)
    代引き手数料
    3,000円(プラス消費税)
    送料
    • ハンドコントロール 1,300円(プラス消費税)

      ※北海道・沖縄・一部離島への発送には送料1,300円(プラス消費税)に加えて、発送手数料1,000円(プラス消費税)が加算されます

    • その他製品のみの場合 500円(プラス消費税)

    ハンドコントロールのご希望のカラーをお選びください。

  • その他・備考

※入力していただいた個人情報はニコ・ドライブにて管理し、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。

お支払い方法HOW TO PAY

ニコ・ドライブ公式オンラインショップ

お客様に合ったお支払い方法をお選びいただけます。

A

すぐ使いたい方へおすすめ

銀行振込 / クレジットカード決済 / 分割払い / 代金引換 / 補助金申請書類に対応

12時までに決済が終われば当日発送します!

注文フォーム
ハンドコントロール持運び固定バンド

PRESENT!

非売品グッズをプレゼント!

B

楽天でポイントを
貯めたい・使いたい、
コンビニで支払いたい

PayPal / コンビニ決済 / 楽天 Pay

翌日対応します!ポイントが溜まります!

STORES.jp

C

Tポイントを貯めたい・使いたい、
ヤフオクでも利用できるスタンプを
貯めたい

Yahoo! ショッピング

翌日対応します!ポイントが溜まります!

Yahoo! ショッピング